DEFINIÇÃO
A doença de
Parkinson (DP) ou Mal de Parkinson, é uma doença crônica progressiva
degenerativa, que acomete em geral pessoas idosas.
Ela ocorre
pela perda de neurônios do SNC em uma região conhecida como substância negra
(ou nigra). Os neurônios dessa região sintetizam o neurotransmissor dopamina,
cuja diminuição nessa área provoca sintomas principalmente motores, porém podem
ocorrer outros sintomas, como depressão, alterações do sono, diminuição da
memória e distúrbios do sistema nervoso autônomo.
EPIDEMIOLOGIA:
- Todas as idades e sexos,porém homens >
mulheres 3:2
- Incidência > aos 60 anos, mas pode surgir dos 35 aos 85 anos
PATOLOGIA:
O sistema
nervoso é formado por neurônios que estão conectados entre si através de
sinapses entre seus prolongamentos. Nas sinapses ocorre a liberação de neurotransmissores
que irão excitar ou inibir o neurônio subseqüente.
A substância negra mesencefálica é chamada assim
porque os neurônios localizados no mesencéfalo que a constituem contêm o
pigmento escuro melanina, o qual é produzido juntamente com a dopamina. Dessa
forma, em um corte do cérebro, esta região se apresentará como uma mancha escura.
A substância negra está conectada através de sinapses, com outro grupo de
neurônios que constituem os gânglios da base. Estes são conjuntos de corpos
neuronais localizados no interior do hemisfério cerebral, cujos principais
componentes são o núcleo caudado, o putâmen, o globo pálido, o núcleo
subtalâmico e a própria substância negra. O núcleo caudado, o putâmen e o globo
pálido, podem ser chamados em seu conjunto como corpo estriado, e estão
intimamente relacionados entre si, participando do controle da postura e do
movimento.
A dopamina produzida na
substância negra funciona como neurotransmissor inibitório no corpo estriado.
Quando um movimento é iniciado pelo córtex cerebral, os impulsos são
transmitidos para o corpo estriado e dali podem seguir dois caminhos. Quando o
movimento é desejado, os neurônios do corpo estriado aumentam a atividade de
neurônios talâmicos e do córtex cerebral, facilitando a execução dos
movimentos. No entanto, se o movimento for indesejado, ocorre ativação dos neurônios
da substância negra, que inibem as células talâmicas e corticais, inibindo os
movimentos. Na Doença de Parkinson, há uma diminuição das concentrações de
dopamina, por isso o corpo estriado tornar-se excessivamente ativo,
dificultando o controle dos movimentos pela pessoa acometida.
ETIOLOGIA:
- Idiopática ou Doença de Parkinson:80%
- Parkinsonismo secundário à:
- drogas: neurolépticos
- intoxicação exógenas:manganês,
herbicidas e outras.
- infecções:encefalites virais,
neuro- cisticercose,SIDA.
- TCE
- Hidrocefalias
- Doença Vascular cerebral
- Hipoparatireoidismo
- Genética ou Parkinsonismo
Heredodegenerativo
- Parkinsonismo-plus= síndrome
parkinsoniana( acinesia e rigidez) .
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
a) Tremor: a mão ou o braço treme. O
tremor também pode afetar outras áreas, como a perna, o pé ou o queixo. Esse
tremor pára durante o sono e diminui no movimento. Caracteristicamente ele
inicia assimetricamente, acometendo a extremidade de um dos membros superiores
à frequência de 4-5 ciclos por segundo. Pode ser comparado com o movimento
exibido por caixas de banco, quando estão contando dinheiro.
b) Rigidez: acontece porque os músculos
não recebem ordem para relaxar. Pode causar dores musculares e postura
encurvada.
c) Bradicinesia: movimentos lentos.
Iniciar movimentos exige um esforço extra, causando problemas para levantar de
cadeiras e de camas. O andar pode limitar-se a passos curtos e arrastados.
Pessoas com esta doença às vezes sentem-se "congeladas", incapazes de
mover-se. As expressões faciais e o balançar os braços enquanto caminha
tornam-se mais vagorosos ou ausentes.
d) Alteração no equilíbrio: a pessoa anda
com a postura levemente curvada para frente, podendo causar cifose ou provocar
quedas (para frente ou para trás).
e) Voz: a pessoa passa a falar baixo e de
maneira monótona.
f) Escrita: a caligrafia torna-se tremida
e pequena.
g) Artralgia: será encontrada na imensa
maioria dos pacientes com DP que já desenvolveram algum grau de rigidez
muscular. Além disso, os pacientes com DP tendem a exteriorizar níveis de
osteoporose superiores àquela detectada em uma população de igual faixa etária.
Nestes pacientes, a melhor alternativa para minimizar os efeitos da
osteoporose, é a melhoria do seu status motor através terapia
anti-parkinsoniana apropriada.
h) Sistema Digestivo e Urinário:
Deglutição e mastigação podem estar comprometidas. Uma vez que os músculos
utilizados na deglutição podem trabalhar de modo mais lento, pode haver acúmulo
de saliva e alimento na boca fazendo o paciente engasgar ou derramar saliva
pela boca. Além disso, alterações urinárias e constipação intestinal podem
ocorrer pelo funcionamento inadequado do sistema nervoso autônomo. Alguns
pacientes apresentam certa dificuldade para controlar o esfíncter da bexiga
antes de uma micção iminente (urgência urinária) enquanto que outros têm
dificulade para iniciar a micção. A obstipação intestinal, ou prisão de ventre,
ocorre porque os movimentos intestinais são mais lentos mas outros fatores tais
como atividade física limitada e dieta inadequada também podem ser
responsáveis.
i) Determinados movimentos involuntários
automáticos, são gradualmente abolidos durante a evolução da DP. As pálpebras,
por exemplo, ficam indolentes, piscando cada vez menos.
j) Braços que não balançam ao deambular
(andar): resulta em uma marcha típica. No início da doença é comum que
apenas um braço se movimente enquanto o outro fica imóvel. Posteriormente,
ambos tornam-se imóveis.
k) Depressão e
déficit cognitivo: A depressão é um sintoma bastante freqüente e pode
ocorrer cedo na evolução da doença, mesmo antes dos primeiros sintomas serem
notados. Provavelmente relacionada à redução de um neurotransmissor chamado
serotonina. Alterações emocionais são comuns. Pacientes podem sentir-se
inseguros e temerosos quando submetidos a alguma situação nova. Podem evitar
sair ou viajar e muitos tendem a retrair-se e evitar contatos sociais. Alguns
perdem a motivação e tornam-se excessivamente dependentes de familiares.
Alterações da memória, geralmente na forma de "esquecimentos" ou
"brancos" momentâneos são comuns. O raciocínio torna-se mais lento e
pode haver dificuldades específicas em atividades que requerem organização espacial.
Entretanto, de modo geral, as funções intelectuais e a capacidade de julgamento
estão preservadas.
COMPLICAÇÕES:
- Diminuição na
expansibilidade torácica
- Imobilidade
- Escaras ou
úlceras de décubito
- Contraturas
- Depressão
ESTÁGIOS DA DOENÇA:
Segundo Hoehn e Yohr Scale.
1. acometimento
homolateral,deficiência para manusear os objetos,tremor em alguma extremidade.
2. acometimento bilateral, a
marcha e a postura estão afetadas.
3. quedas, acometimento na marcha
e perda dos reflexos posturais.
4. doença severa, não deambula,
rigidez e bradicinesia.
5. caquético, incapacidade de
ADM, invalidez total.
DIAGNÓSTICO:
É feito essencialmente em
bases clínicas. Tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural de
intensidades variáveis individualmente, são os sinais e sintomas clássicos.
Um critério importante para se
diferenciar a genuína doença de Parkinson de outras formas de parkinsonismo, é
a resposta a levodopa. Salvo raras exceções, os indivíduos com DP responderão
favoravelmente ao medicamento, o que nem sempre ocorre no parkinsonismo
secundário. No entanto, a melhora do quadro clínico de um indivíduo na fase
inicial de DP, onde geralmente se observa apenas leve tremor unilateral pode
não ser verificada e não está indicada.
PROGNÓSTICO:
- Progressivo ao longo de 10 a 25 anos
- Fragiliza o paciente
- Predispõe a pneumonias por aspiração e
infecções devido a imobilidade.
TRATAMENTO:
As estratégias de tratamento
da DP são divididas em medidas não-farmacológicas, medidas farmacológicas e tratamento
cirúrgico.
As medidas não-farmacológicas
compreendem uma série de hábitos e medidas de valor especial na DP por
minimizar algumas de suas complicações.
O paciente precisa ser
informado da natureza de sua doença, sua causa e a relação com o tratamento a
ser instituído.
O suporte psicológico médico e
familiar deve ser estimulado.
Exercícios não impedem a
progressão da doença, mas mantém um estado de funcionamento muscular e osteoarticular
conveniente.
Boas refeições, ricas em
cálcio e fibras, produzem um melhor estado orgânico, bem-estar geral, prevenção
de osteoporose e de constipação intestinal.
Considerando as alternativas
farmacológicas disponíveis, pode-se afirmar que o arsenal medicamentoso
antiparkinsoniano da atualidade, limita-se as seguintes opções: selegilina;
amantadina; anticolinérgicos; levodopa; agonistas dopaminérgicos.
Quanto à levodopa,
inicialmente continua sendo a principal forma de tratamento da doença de
Parkinson idiopática. Seu emprego associa-se a menor morbimortalidade, e
virtualmente todos os pacientes beneficiar-se-ão de seu uso.
O tratamento cirúrgico da DP
pode ser dividido em três categorias maiores: técnicas lesionais, estimulação
cerebral e transplantes.
·
Técnicas lesionais
1.
A talamotomia é uma técnica indicada no tremor. Pode
proporcionar uma redução de 80% da intensidade do tremor. As complicações
incluem apraxia do membro superior, disartria, disfagia, distúrbios da fala e
da linguagem, principalmente nas intervenções bilaterais.
2.
A palidotomia estereotática do globo pálido interno é o
procedimento cirúrgico de escolha no tratamento de discinesias induzidas por
levodopa, promovendo uma notável melhora deste sintoma. Há relatos de
complicações como disfunção cognitiva, disfagia, disartria, hemianopsia lateral
homônima, hemiparesia transitória, abscesso intracraniano e hemorragia
subcortical e palidal.
·
Estimulação cerebral profunda (ECP)
Há uma grande semelhança nos efeitos clínicos
obtidos com lesão cirúrgica e estímulo cerebral profundo. Tal fato sugere que a
estimulação elétrica crônica atue de forma a romper ou inibir a atividade
neuronal.
Além de ser um método seguro, a estimulação
cerebral profunda possui a vantagem de poder ser regulada ou mesmo suspensa, ao
contrário das técnicas lesionais. Da mesma forma, não impede que o paciente
possa futuramente obter proveito de novas abordagens.
O eletrodo, sustentado por uma bateria subcutânea
que dura de 3 a
5 anos, pode ser implantado no núcleo subtalâmico ou no globo pálido interno.
Há certa evidência de que a estimulação do núcleo subtalâmico produza melhores
resultados. Ao atenuar as discinesias, a estimulação subtalâmica permite o
aumento da dose de levodopa e melhora os sintomas parkinsonianos.
Independentemente da ação da levodopa, melhora da bradicinesia e do tremor pode
ser observada. As complicações encontradas são disartria e alterações do equilíbrio.
O alto custo desta forma de tratamento é um de seus principais fatores
limitantes. Além disso, a estimulação cerebral profunda é um método recente e
seus benefícios e riscos concretos ainda não foram satisfatoriamente
analisados.
·
Transplante
O auto-transplante de células da medula adrenal,
como repositório da depleção dopaminérgica nigro-estriatal foi abandonado,
devido à indiferença de seus resultados, reflexo da curta sobrevivência das
células transportadas no núcleo caudado ou putâmen.
Uma alternativa recente muito mais atraente e que
vem obtendo resultados gratificantes é o alotransplante de células medulares
adrenais ou mesencefálicas de fetos, sendo o último o local mais pesquisado.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
* Objetivos gerais:
- Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença
- Evitar o desenvolvimento de complicações secundárias
- Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente
* Objetivos específicos:
- Manter ou aumentar a ADM
- Evitar contraturas e deformidades
- Melhorar o padrão respiratório e a expansibilidade torácica
- Melhorar as reações de equilíbrio e proteção
- Manter as habilidades funcionais
- Retardar a fraqueza muscular
- Corrigir posturas
- Melhorar o padrão de marcha
CONDUTA:
- Exercícios de ADM
- Alongamento lento e
passivo
- Exercícios ativos e
funcionais
- Dissociação de cintura
escapular e pélvica
- Transferência de peso
sentado e em pé
- Rotação de tronco com
extensão
- FNP
- Exercícios de
fortalecimento para musculatura de tronco(extensores)
- Treino de equilíbrio
sentado com bola e em pé na marcha
- Treino de
transferências
- Treino de marcha com
estímulos visuais e auditivos com movimentos rítmicos e diferentes texturas
- Exercícios
respiratórios reexpansivos e alongamento de musc. respiratória
- Hidroterapia
- Órteses
- Exercícios em grupo
-Exercícios
de lazer.
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