DOR PÉLVICA CRÔNICA

DEFINIÇÃO

É definida como dor pélvica não menstrual ou não cíclica, com duração de pelo menos seis meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico.

ETIOLOGIA

A etiologia não é clara e, usualmente, resulta de uma complexa interação entre os sistemas gastrintestinal, urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico, psicológico e endócrino, influenciado ainda por fatores socioculturais.

PREVALÊNCIA

A prevalência estimada de dor pélvica crônica é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos.

FISIOPATOLOGIA

Vários são os mecanismos que corroboram para a manutenção e/ou evolução da dor pélvica crônica. Entre eles podemos citar:

1) mudanças neuroplásticas que ocorrem no corno posterior da medula espinhal em consequência de mudanças eletrofisiológicas, bioquímicas e metabólicas promovidas pelo estímulo nocivo inicial, o que leva à inflamação neurológica devido à liberação de fator de crescimento neural e substâcia P na periferia, local de origem do estímulo, exacerbando o mesmo;

2) sensibilidade cruzada entre vísceras que compartilham uma mesma inervação (reflexo víscero- visceral); e

3) desenvolvimento de um reflexo víscero-muscular que pode culminar não só em repercussões disfuncionais, como dificuldade miccional ou incontinência urinária, mas também no desenvolvimento de síndrome miofascial e geração de novos pontos de dor. Consequentemente, há uma sobreposição de sintomas como dispareunia, dismenorréia, queixas gastrintestinais, geniturinárias e músculo-esqueléicas.

Resumidamente, temos:

1. Dor de origem somática: o estímulo doloroso inicia em estruturas como pele, músculos, fáscias, ossos e articulações. Frequentemente é menos intensa, geralmente em pontadas, e a paciente, em geral, consegue localizar um ponto específi co de dor;

2. Dor de origem visceral: usualmente é mal localizada, frequentemente em cólicas, às vezes associadas a fenômenos autonômicos, como náuseas, vômitos e reações emocionais;

3. Dor de origem psicológica: embora alterações de personalidade, de conduta e depressão tenham papel bem definido na maneira de percepção da dor, a dor pélvica crônica psicogênica é menos frequente e é diagnóstico de exclusão.

DIAGNÓSTICO

História clínica

Questionar características da dor (visceral ou somáica), localização (mapa da dor), fatores de melhora e piora, duração e sua relação com o ciclo menstrual. História obstétrica, número e tipo de partos, cirurgias pélvicas anteriores, história de doença inflamatória pélvica, tratamentos clínicos e cirúrgicos já realizados devem ser investigados. Informações sobre o aparelho gastrintestinal e urinário devem ser pesquisadas, assim como o padrão menstrual e dispareunia.

Mensuração clínica da dor

As escalas unidimensionais mais empregadas são:

a) Escala analógica visual de dor;

 b) Escala de categoria numérica.

Exame físico

Durante o exame físico geral, especial atenção deve ser dada ao modo de andar, características faciais de sofrimento e posturas antálgicas.

O exame abdominal deve iniciar com a inspeção de cicatrizes e deformações; na palpação, verificar a presença de massas, aumento do tamanho de vísceras e distensão de alças intestinais. Na avaliação da parede abdominal, tentar identificar pontos dolorosos e/ou pontos de “gatilho” que desencadeiam dor mais profunda ou em faixas musculares, inclusive na região inguinal. A palpação da parede abdominal concomitante com manobra de Valsalva ou elevando a cabeça com contração dos músculos da parede abdominal (teste de Carnett) é útil no diagnóstico de dor de origem na parede abdominal (miofascial, endometriose em cicatriz cirúrgica e hérnias) e de dor originária na cavidade pélvica – no primeiro caso, a dor se mantém ou se intensifica, enquanto na última situação, há tendência de a paciente relatar melhora da dor.

O exame pélvico deve ser realizado da maneira mais confortável e delicada possível, pois a sensibilidade dolorosa dessas pacientes está frequentemente exacerbada. A bexiga deve estar vazia. O exame deve se iniciar pela inspeção da genitália externa (vulva, vestíbulo e uretra) à procura de lesões ou pontos dolorosos, seguida pelo exame especular tradicional.

O exame vaginal, inicialmente unidigital, é realizado a seguir para avaliação da uretra, base da bexiga e região do trígono na parede vaginal anterior, tentando identificar pontos dolorosos de origem uretral ou vesical. O próximo passo consiste na avaliação unidigital dos músculos do assoalho pélvico (levantadores do ânus: pubococcígeos, puborretais e iliococcígeos; coccígeos; piriformes e obturadores internos).

Na avaliação bi-digital, quando possível, atenção especial deve ser dada à presença de irregularidades, nódulos e pontos dolorosos no fundo de saco vaginal e ligamentos útero-sacros, que podem sugerir a presença de endometriose pélvica.

O exame retal deverá ser realizado sempre que necessário, e, nesses casos, o septo reto-vaginal deve ser avaliado cuidadosamente para verificar a presença de nodulações dolorosas sugestivas de endometriose. Desconforto muito intenso no toque retal pode estar associado também com síndrome do intestino irritável.

Exames subsidiários

A ultra-sonografia transvaginal e de parede abdominal ・indicada quando há suspeita clínica de endometriose e/ou massas pélvicas.

A dosagem sérica de CA-125 é util na complementação diagnóstica para os casos com suspeita diagnósttica de endometriose severa e massas anexiais.

Indica-se o teste urodinâmico com avaliação da capacidade vesical, associado ao exame de urina tipo I, urocultura e cistoscopia com biopsia dirigida; esta é indicada na suspeita de doenças do sistema urolítico.

TRATAMENTO

Os analgésicos de primeira linha, antiinflamatórios não hormonais e acetaminofen podem ser as drogas de primeira escolha.

Os opiáceos estão indicados quando não houver resposta ao tratamento prévio.

Drogas miorrelaxantes podem ser usadas com sucesso em pacientes nas quais a presença de espasmos musculares ou tensão contribuem para a manutenção da dor.

O tratamento cirúrgico fica reservado para patologias específicas, comprovadamente associadas à dor.

Fonte:

Abordagem da dor pélvica crônica em mulheres

Antonio Alberto Nogueira, Francisco José Candido dos Reis, Omero Benedicto Poli Neto. 

 Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(12): 733-40.