A articulação do ombro é uma estrutura complexa, que envolve o tórax, úmero,
clavícula e a escápula e 30 músculos. Sua integridade depende da mobilidade das
articulações acrômio-clavicular, esternoclavicular, gleno-umeral e
escápulo-torácica.
O conjunto formado pelo manguito rotador, o complexo bíceps-labral e os
ligamentos gleno-umerais são importantes na estabilidade e na movimentação do
ombro.
Estas estruturas constantemente estão submetidas a sobrecargas, sendo,
portanto, suscetíveis a lesões.
Etiologia
Lesões do manguito rotador
Os mecanismos que lesam o manguito rotador podem ser divididos em extrínsecos e
intrínsecos.
Causas extrínsecas
- Síndrome de impacto subacromial primário: ocorre quando há
estreitamento da via de saída do tendão do supra-espinhoso, comprimindo o
tendão do manguito rotador na superfície do arco coracoacromial. Acrômios com
morfologia encurvada, esporões subacromiais, osteófito presente de processo
degenerativo da articulação acrômio-clavicular, hipertrofia do ligamento
coracoacromial ou qualquer processo que eleve a cabeça umeral levam a um
pinçamento do tendão do manguito, podendo evoluir a comum quadro de tendinite e
até a ruptura completa do manguito. A inflamação da bursa subacromial, que se
localiza no espaço subacromial, imediatamente abaixo do acrômio e acima do
manguito rotador, também pode levar a um quadro de pinçamento primário do
manguito rotador. Sua inflamação pode também surgir em conseqüência da síndrome
do impacto dada à íntima relação entre a bursa subacromial e o tendão
supra-espinhoso, agravando um pinçamento já existente, ou pode surgir de um
trauma agudo, na forma de hemorragia ou edema, podendo ocorrer como resultado
de queda ou contusão direta.
- Síndrome do impacto subacromial secundária: é freqüente em indivíduos
que realizam movimentos de elevação de seus membros superiores acima da cabeça
de forma repetitiva, tais como atletas. Seus ombros se tornam suscetíveis a
disfunções e lesões decorrentes do alto estresse mecânico e repetitivo que
ocorre durante os extremos de seus movimentos. Microtraumas repetitivos dos
ligamentos e tendões estabilizadores, sem o devido tempo para sua recuperação
posterior, podem evoluir com fadiga e falência de suas funções, desenvolvendo
um quadro de tendinopatia do manguito por excesso de uso. Conseqüentemente a
articulação gleno-umeral se torna instável, ocorrendo subluxação anterior e
superior da cabeça umeral, levando a uma compressão secundária do tendão do
manguito rotador. O mesmo mecanismo de pinçamento do manguito é observado em
indivíduos com frouxidão ligamentar e/ou instabilidade primária e com
contraturas posteriores do ombro, mesmo sem história de excesso de atividade
que exijam movimentos de elevação dos membros superiores.
- Síndrome do impacto interno: foi observada em atletas com atividades acima
da cabeça durante a fase de armação de jogada de arremesso, em que o ombro está
com a abdução e rotação externa ao máximo. Nesta posição a superfície inferior
do manguito entra em contato com a região superior da glenóide e o labrum.
Manobras repetitivas podem lesar a porção articular do manguito rotador, do
complexo bíceps-labrum, a grande tuberosidade umeral, a glenóide e o ligamento
gleno-umeral inferior.
- Traumas por quedas ou impacto direto, como observados, por exemplo, em
atletas ou alguns tipos de atividades ocupacionais, podem originar um quadro
agudo e freqüentemente de ruptura do manguito rotador.
- Doenças sistêmicas e locais que causam inflamação local, como artrite
reumatóide, condrocalcinose, diabetes, hiperparatiroidismo e artrite piogênica.
Causas intrínsecas
- Alterações degenerativas descritas principalmente no terço próximo à
inserção do tendão do supra-espinhoso a cabeça umeral, em que se observou
diminuição de vascularização local.
- As alterações patológicas observadas incluem de
afilamento a microrrupturas de fascículos musculares, deposição de tecido de
granulação, calcificação, favorecendo a progressão de lesões degenerativas e
rupturas tendíneas. A tendinite calcificante do manguito geralmente apresenta
origem degenerativa e muitas vezes se apresenta associada a doenças sistêmicas.
Lesões do tendão bicipital
A tendinite bicipital isolada é
incomum, pois geralmente ocorre em associação com a lesão do manguito rotador
ou com a instabilidade gleno-umeral. Quando surge de maneira isolada,
usualmente, a tendinite bicipital ocorre após tarefas que exijam carregar pesos
repetitivamente ou sustentar objetos por longos períodos.
Quadro clínico
- A idade do paciente, bem como sua ocupação, atividades de lazer, a forma de
instalação dos sintomas (agudo ou insidioso), traumas, severidade e duração dos
sintomas são dados iniciais deveras importantes.
- Exame físico: inspeção e
palpação bicipital, da grande tuberosidade umeral, da articulação
acrômio-clavicular e da porção anterior do acrômio.
- Grau de mobilidade passiva e
ativa.
- O principal sintoma é a dor, que
muitas vezes vem acompanhada de crepitação ou estalido local, fraqueza muscular
e perda de mobilidade articular.
- A intensidade e a duração dos
sintomas dependem se há presença de uma síndrome de impacto isolado ou se houve
uma progressão para um quadro musculotendinoso. O achado clássico da síndrome
do impacto isolada no exame físico é o arco doloroso entre 60 e 120 de abdução.
Quando o braço retorna a abdução completa, freqüentemente ocorre "fisgada"
no meio da amplitude de adução quando existe pinçamento.
- A apresentação clínica da
tendinite do manguito rotador depende do grau de intensidade da lesão e da
forma com que este se instalou. Pode ser aguda, após sobrecarga excêntrica ou
instabilidade gleno-umeral, seguindo atividades intensas de elevação, abdução
ou sustentação mantida dos membros superiores; ou pode ter início insidioso e
gradual, refletindo as alterações crônicas ou degenerativas subjacentes.
- O paciente pode apresentar dor e
desconforto no ombro, que pode irradiar-se para todo o membro superior, dor
noturna, dor aos movimentos de abdução, elevação ou rotação externa,
dificuldade em alcançar a região dorsal para vestir-se.
- Os movimentos ativos estão
limitados e, nos casos mais graves, capsulite adesiva secundária pode
desenvolver-se, restringindo mais ainda todos os movimentos do ombro.
- A presença de dor noturna,
aumento da dor a manobras de elevação dos MMSS e fraqueza leve ou acentuada no
membro deve levantar a suspeita de ruptura parcial ou total do manguito. Estas
podem ser agudas ou crônicas, parciais ou completas. Podem ocorrer em
conseqüência de inflamações crônicas, porém os traumas e as quedas são as
causas mais freqüentes.
- A tendinite calcificante dos
tendões do manguito tem prevalência de 3% a 7,5%, podendo ocorrer em ombros
sintomáticos e assintomáticos. É mais freqüente no tendão supra-espinhoso e
mais comumente documentada em mulheres sedentárias. Geralmente a calcificação é
bilateral e ocorre entre 40 e 60 anos de idade. Sua apresentação clínica pode
ser insidiosa, com sintomas crônicos de dor à movimentação, ou aguda, com dor
de forte intensidade, acentuada limitação dos movimentos ativos e passivos,
sensibilidade local e, ocasionalmente, eritema sobre o tendão envolvido. Os
ataques dolorosos podem ser abruptos e surgirem sem história de trauma ou de
sobrecarga biomecânica.
- A dor da tendinite bicipital isolada geralmente é percebida na face anterior
do ombro, com irradiação ao longo do músculo bíceps e com sensibilidade
localizada na corredeira bicipital.
Diagnóstico
Testes clínicos
Testes que avaliam a integridade
do manguito rotador, do espaço subacromial, do tendão bicipital e da
articulação acrômio-clavicular:
- Manobra do pinçamento
subacromial: é realizada com o paciente sentado. O examinador, posicionado
por trás, segura o cotovelo do paciente elevando passivamente seu membro
superior com uma das mãos, enquanto a outra estabiliza a escápula. Com esta
manobra fazemos com que o tendão do supra-espinhal, o intervalo dos rotadores e
o tendão da cabeça longa do bíceps se aproximem do arco coracoacromial. O teste
é positivo quando ocorre aumento ou o aparecimento da sensação dolorosa no
ombro.
- Teste do músculo
supra-espinhoso: o paciente fica sentado e é realizado uma elevação dos
membros superiores até 90 graus e os posiciona no plano da escápula,
mantendo-os em rotação interna. Colocando suas mãos próximas aos ombros do
paciente, o examinador exerce pressão para baixo procurando aduzir os membros
superiores do paciente. A incapacidade para resistir à pressão do lado afetado,
sugere a presença de ruptura do tendão.
- Teste do músculo
infra-espinhoso: é realizado com o paciente sentado, mantendo os membros superiores
em rotação externa e os braços ao longo do tronco, o examinador exerce pressão
no sentido de produzir rotação interna. A perda da capacidade de resistir à
ação do examinador sugere lesão do tendão do músculo infra-espinhoso.
- Teste de Yergason: é empregado
para diagnosticar a tendinite da cabeça longa do bíceps, sendo positivo na presença
de dor referida no ombro quando o paciente realiza movimento de supinação
contra-resistência.
- Teste da adução forçada: o
paciente sentado, o examinador segura o membro superior do paciente pelo
cotovelo, eleva-o passivamente a 90 graus e imprime movimento de adução. O
teste é considerado sugestivo de artrose da articulação acrômio-clavicular
quando ocorre dor localizada na mesma.
Testes que avaliam a insuficiência
cápsulo-ligamentar e a instabilidade gleno-umeral
- Teste da apreensão anterior: realizado com o paciente sentado ou
deitado, o examinador com uma de suas mãos segurando o punho do paciente
realiza abdução passiva do membro superior, enquanto com a outra mão estabiliza
a escápula até atingir 90 graus de abdução. O polegar do examinador então faz
pressão anterior sobre a porção posterior da cabeça umeral, enquanto a sua
outra mão segurando o cotovelo imprime movimento de rotação externa no membro
superior. O aparecimento de dor no ombro e de apreensão por parte do paciente,
faz com que o teste seja considerado positivo.
- Teste da relocação: o
paciente é posicionado em decúbito dorsal e o membro superior colocado fora da
mesa de exame, o examinador segura o cotovelo do paciente e o posiciona em
aproximadamente 90 graus de abdução e rotação externa e em seguida pressiona a
cabeça umeral, de trás para a frente, de baixo para cima. O aparecimento de dor
ou "click" articular aponta a possibilidade de subluxação anterior da
cabeça umeral. Ao mudar o sentido da pressão sobre a cabeça umeral de frente
para trás, há redução da subluxação e alívio da dor. Sua positividade sugere
subluxação anterior gleno-umeral.
- Teste para instabilidade posterior: o paciente está sentado, enquanto
o examinador segura o membro superior pelo cotovelo, eleva-o até 90 graus e faz
pressão no sentido ântero-posterior ao mesmo tempo que imprime movimento de
rotação interna. Na presença de instabilidade posterior a manobra produz dor e
subluxação posterior.
Exames complementares
- Radiografia simples
- Ultra-sonografia
- Artrografia
- Ressonância magnética
- Artroscopia
Diagnóstico diferencial
Doenças reumáticas sistêmicas,
artrite infecciosa, osteoartrite, hemartrose do depósito de cristal, dor da
coluna cervical nos quadros cervicorradiculares, do tórax de quadros
coronarianos, do abdômen, nas irritações diafragmáticas.
Tratamento
A abordagem terapêutica deve ser individualizada, levando-se em conta a idade
do paciente, suas expectativas futuras e sua atividade ocupacional. De um modo
geral, o tratamento conservador deve ser iniciado insistido por um período de
seis meses. A falta de melhora clínica após esse período geralmente indica uma
abordagem cirúrgica.
Conservador
O tratamento conservador deve ser
iniciado o mais rapidamente possível, sendo dividido em três fases.
1. Controle da dor
- Repouso da articulação.
- Analgésicos simples ou
associados a agentes opiáceos podem ser empregados.
- Regularmente tem se utilizado
antiinflamatórios não hormonais.
- Em quadro acentuados:
corticosteróides, corticosteróides.
- A reabilitação física deve ser
feita com o objetivo de aliviar a dor do paciente e, para isso, pode lançar uso
de várias técnicas de relaxamento, acupuntura e massagens.
2. Recuperação da capacidade de movimentação ativa e passiva
- Exercícios com objetivo de
alongamento da musculatura são prescritos.
3. Reforço da musculatura
Nesta fase o objetivo é fazer com
que o doente retorne a suas funções anteriores.
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico deve ser
considerado na ausência de resposta adequada com o tratamento conservador por
um período de seis meses. Situações de exceção existem, com indicação cirúrgica
precoce, como, por exemplo, em um indivíduo jovem e atleta com ruptura total do
manguito rotador. Portanto, cada caso deve ser individualizado, levando-se em
conta a idade, o tipo de lesão, a atividade do paciente e suas expectativas.
A técnica a ser empregada, bem
como a escolha pelo emprego da artroscopia ou não dependerá do tipo e da
localização da lesão, bem como da experiência do cirurgião.
Quadro de síndrome do impacto
isolado deve ser tratado com descompressão. Se houver envolvimento da
articulação acrômio-clavicular, indicar-se-á excisão da clavícula distal. A
estabilização cirúrgica deve ser realizada na presença de frouxidão articular e
instabilidade.
O primeiro objetivo do tratamento
cirúrgico das lesões parciais do manguito rotador deve ser a correção da
patologia que originou sua lesão, seja ela a instabilidade ou o pinçamento
primário ou ambos. O tratamento propriamente da lesão é controverso, com alguns
cirurgiões fazendo somente um debridamento e outros a correção da ruptura
parcial.
O tratamento cirúrgico da ruptura
total do manguito deve ser individualizado, em pacientes pouco sintomáticos
muitas vezes se obtém bom resultado com debridamento local. Nos casos de
ruptura total e retração importante dos bordos musculares lesados, pode-se
proceder à substituição da função do manguito, utilizando outros grupos
musculares.
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