TENDINITES DO OMBRO

A articulação do ombro é uma estrutura complexa, que envolve o tórax, úmero, clavícula e a escápula e 30 músculos. Sua integridade depende da mobilidade das articulações acrômio-clavicular, esternoclavicular, gleno-umeral e escápulo-torácica.

O conjunto formado pelo manguito rotador, o complexo bíceps-labral e os ligamentos gleno-umerais são importantes na estabilidade e na movimentação do ombro.
Estas estruturas constantemente estão submetidas a sobrecargas, sendo, portanto, suscetíveis a lesões.

Etiologia

Lesões do manguito rotador

Os mecanismos que lesam o manguito rotador podem ser divididos em extrínsecos e intrínsecos.

Causas extrínsecas

- Síndrome de impacto subacromial primário: ocorre quando há estreitamento da via de saída do tendão do supra-espinhoso, comprimindo o tendão do manguito rotador na superfície do arco coracoacromial. Acrômios com morfologia encurvada, esporões subacromiais, osteófito presente de processo degenerativo da articulação acrômio-clavicular, hipertrofia do ligamento coracoacromial ou qualquer processo que eleve a cabeça umeral levam a um pinçamento do tendão do manguito, podendo evoluir a comum quadro de tendinite e até a ruptura completa do manguito. A inflamação da bursa subacromial, que se localiza no espaço subacromial, imediatamente abaixo do acrômio e acima do manguito rotador, também pode levar a um quadro de pinçamento primário do manguito rotador. Sua inflamação pode também surgir em conseqüência da síndrome do impacto dada à íntima relação entre a bursa subacromial e o tendão supra-espinhoso, agravando um pinçamento já existente, ou pode surgir de um trauma agudo, na forma de hemorragia ou edema, podendo ocorrer como resultado de queda ou contusão direta.

- Síndrome do impacto subacromial secundária: é freqüente em indivíduos que realizam movimentos de elevação de seus membros superiores acima da cabeça de forma repetitiva, tais como atletas. Seus ombros se tornam suscetíveis a disfunções e lesões decorrentes do alto estresse mecânico e repetitivo que ocorre durante os extremos de seus movimentos. Microtraumas repetitivos dos ligamentos e tendões estabilizadores, sem o devido tempo para sua recuperação posterior, podem evoluir com fadiga e falência de suas funções, desenvolvendo um quadro de tendinopatia do manguito por excesso de uso. Conseqüentemente a articulação gleno-umeral se torna instável, ocorrendo subluxação anterior e superior da cabeça umeral, levando a uma compressão secundária do tendão do manguito rotador. O mesmo mecanismo de pinçamento do manguito é observado em indivíduos com frouxidão ligamentar e/ou instabilidade primária e com contraturas posteriores do ombro, mesmo sem história de excesso de atividade que exijam movimentos de elevação dos membros superiores.

- Síndrome do impacto interno:  foi observada em atletas com atividades acima da cabeça durante a fase de armação de jogada de arremesso, em que o ombro está com a abdução e rotação externa ao máximo. Nesta posição a superfície inferior do manguito entra em contato com a região superior da glenóide e o labrum. Manobras repetitivas podem lesar a porção articular do manguito rotador, do complexo bíceps-labrum, a grande tuberosidade umeral, a glenóide e o ligamento gleno-umeral inferior.

- Traumas por quedas ou impacto direto, como observados, por exemplo, em atletas ou alguns tipos de atividades ocupacionais, podem originar um quadro agudo e freqüentemente de ruptura do manguito rotador.

- Doenças sistêmicas e locais que causam inflamação local, como artrite reumatóide, condrocalcinose, diabetes, hiperparatiroidismo e artrite piogênica.

Causas intrínsecas

- Alterações degenerativas descritas principalmente no terço próximo à inserção do tendão do supra-espinhoso a cabeça umeral, em que se observou diminuição de vascularização local.

- As alterações patológicas observadas incluem de afilamento a microrrupturas de fascículos musculares, deposição de tecido de granulação, calcificação, favorecendo a progressão de lesões degenerativas e rupturas tendíneas. A tendinite calcificante do manguito geralmente apresenta origem degenerativa e muitas vezes se apresenta associada a doenças sistêmicas.

Lesões do tendão bicipital

 A tendinite bicipital isolada é incomum, pois geralmente ocorre em associação com a lesão do manguito rotador ou com a instabilidade gleno-umeral. Quando surge de maneira isolada, usualmente, a tendinite bicipital ocorre após tarefas que exijam carregar pesos repetitivamente ou sustentar objetos por longos períodos.

Quadro clínico

- A idade do paciente, bem como sua ocupação, atividades de lazer, a forma de instalação dos sintomas (agudo ou insidioso), traumas, severidade e duração dos sintomas são dados iniciais deveras importantes.

- Exame físico: inspeção e palpação bicipital, da grande tuberosidade umeral, da articulação acrômio-clavicular e da porção anterior do acrômio.

- Grau de mobilidade passiva e ativa.

- O principal sintoma é a dor, que muitas vezes vem acompanhada de crepitação ou estalido local, fraqueza muscular e perda de mobilidade articular.

- A intensidade e a duração dos sintomas dependem se há presença de uma síndrome de impacto isolado ou se houve uma progressão para um quadro musculotendinoso. O achado clássico da síndrome do impacto isolada no exame físico é o arco doloroso entre 60 e 120 de abdução. Quando o braço retorna a abdução completa, freqüentemente ocorre "fisgada" no meio da amplitude de adução quando existe pinçamento.

- A apresentação clínica da tendinite do manguito rotador depende do grau de intensidade da lesão e da forma com que este se instalou. Pode ser aguda, após sobrecarga excêntrica ou instabilidade gleno-umeral, seguindo atividades intensas de elevação, abdução ou sustentação mantida dos membros superiores; ou pode ter início insidioso e gradual, refletindo as alterações crônicas ou degenerativas subjacentes.

- O paciente pode apresentar dor e desconforto no ombro, que pode irradiar-se para todo o membro superior, dor noturna, dor aos movimentos de abdução, elevação ou rotação externa, dificuldade em alcançar a região dorsal para vestir-se.

- Os movimentos ativos estão limitados e, nos casos mais graves, capsulite adesiva secundária pode desenvolver-se, restringindo mais ainda todos os movimentos do ombro.

- A presença de dor noturna, aumento da dor a manobras de elevação dos MMSS e fraqueza leve ou acentuada no membro deve levantar a suspeita de ruptura parcial ou total do manguito. Estas podem ser agudas ou crônicas, parciais ou completas. Podem ocorrer em conseqüência de inflamações crônicas, porém os traumas e as quedas são as causas mais freqüentes.

- A tendinite calcificante dos tendões do manguito tem prevalência de 3% a 7,5%, podendo ocorrer em ombros sintomáticos e assintomáticos. É mais freqüente no tendão supra-espinhoso e mais comumente documentada em mulheres sedentárias. Geralmente a calcificação é bilateral e ocorre entre 40 e 60 anos de idade. Sua apresentação clínica pode ser insidiosa, com sintomas crônicos de dor à movimentação, ou aguda, com dor de forte intensidade, acentuada limitação dos movimentos ativos e passivos, sensibilidade local e, ocasionalmente, eritema sobre o tendão envolvido. Os ataques dolorosos podem ser abruptos e surgirem sem história de trauma ou de sobrecarga biomecânica.

- A dor da tendinite bicipital isolada geralmente é percebida na face anterior do ombro, com irradiação ao longo do músculo bíceps e com sensibilidade localizada na corredeira bicipital.

Diagnóstico

Testes clínicos

Testes que avaliam a integridade do manguito rotador, do espaço subacromial, do tendão bicipital e da articulação acrômio-clavicular:

- Manobra do pinçamento subacromial: é realizada com o paciente sentado. O examinador, posicionado por trás, segura o cotovelo do paciente elevando passivamente seu membro superior com uma das mãos, enquanto a outra estabiliza a escápula. Com esta manobra fazemos com que o tendão do supra-espinhal, o intervalo dos rotadores e o tendão da cabeça longa do bíceps se aproximem do arco coracoacromial. O teste é positivo quando ocorre aumento ou o aparecimento da sensação dolorosa no ombro.

- Teste do músculo supra-espinhoso: o paciente fica sentado e é realizado uma elevação dos membros superiores até 90 graus e os posiciona no plano da escápula, mantendo-os em rotação interna. Colocando suas mãos próximas aos ombros do paciente, o examinador exerce pressão para baixo procurando aduzir os membros superiores do paciente. A incapacidade para resistir à pressão do lado afetado, sugere a presença de ruptura do tendão. 

- Teste do músculo infra-espinhoso: é realizado com o paciente sentado, mantendo os membros superiores em rotação externa e os braços ao longo do tronco, o examinador exerce pressão no sentido de produzir rotação interna. A perda da capacidade de resistir à ação do examinador sugere lesão do tendão do músculo infra-espinhoso.

- Teste de Yergason: é empregado para diagnosticar a tendinite da cabeça longa do bíceps, sendo positivo na presença de dor referida no ombro quando o paciente realiza movimento de supinação contra-resistência. 

- Teste da adução forçada: o paciente sentado, o examinador segura o membro superior do paciente pelo cotovelo, eleva-o passivamente a 90 graus e imprime movimento de adução. O teste é considerado sugestivo de artrose da articulação acrômio-clavicular quando ocorre dor localizada na mesma.

Testes que avaliam a insuficiência cápsulo-ligamentar e a instabilidade gleno-umeral

- Teste da apreensão anterior: realizado com o paciente sentado ou deitado, o examinador com uma de suas mãos segurando o punho do paciente realiza abdução passiva do membro superior, enquanto com a outra mão estabiliza a escápula até atingir 90 graus de abdução. O polegar do examinador então faz pressão anterior sobre a porção posterior da cabeça umeral, enquanto a sua outra mão segurando o cotovelo imprime movimento de rotação externa no membro superior. O aparecimento de dor no ombro e de apreensão por parte do paciente, faz com que o teste seja considerado positivo.

- Teste da relocação: o paciente é posicionado em decúbito dorsal e o membro superior colocado fora da mesa de exame, o examinador segura o cotovelo do paciente e o posiciona em aproximadamente 90 graus de abdução e rotação externa e em seguida pressiona a cabeça umeral, de trás para a frente, de baixo para cima. O aparecimento de dor ou "click" articular aponta a possibilidade de subluxação anterior da cabeça umeral. Ao mudar o sentido da pressão sobre a cabeça umeral de frente para trás, há redução da subluxação e alívio da dor. Sua positividade sugere subluxação anterior gleno-umeral.

- Teste para instabilidade posterior: o paciente está sentado, enquanto o examinador segura o membro superior pelo cotovelo, eleva-o até 90 graus e faz pressão no sentido ântero-posterior ao mesmo tempo que imprime movimento de rotação interna. Na presença de instabilidade posterior a manobra produz dor e subluxação posterior.

Exames complementares

- Radiografia simples

- Ultra-sonografia

- Artrografia

- Ressonância magnética

- Artroscopia

Diagnóstico diferencial

Doenças reumáticas sistêmicas, artrite infecciosa, osteoartrite, hemartrose do depósito de cristal, dor da coluna cervical nos quadros cervicorradiculares, do tórax de quadros coronarianos, do abdômen, nas irritações diafragmáticas.

Tratamento

A abordagem terapêutica deve ser individualizada, levando-se em conta a idade do paciente, suas expectativas futuras e sua atividade ocupacional. De um modo geral, o tratamento conservador deve ser iniciado insistido por um período de seis meses. A falta de melhora clínica após esse período geralmente indica uma abordagem cirúrgica.

Conservador

O tratamento conservador deve ser iniciado o mais rapidamente possível, sendo dividido em três fases.

1. Controle da dor

- Repouso da articulação.

- Analgésicos simples ou associados a agentes opiáceos podem ser empregados.

- Regularmente tem se utilizado antiinflamatórios não hormonais.

- Em quadro acentuados: corticosteróides, corticosteróides.

- A reabilitação física deve ser feita com o objetivo de aliviar a dor do paciente e, para isso, pode lançar uso de várias técnicas de relaxamento, acupuntura e massagens.

2. Recuperação da capacidade de movimentação ativa e passiva

- Exercícios com objetivo de alongamento da musculatura são prescritos.

3. Reforço da musculatura

Nesta fase o objetivo é fazer com que o doente retorne a suas funções anteriores.

Cirúrgico

O tratamento cirúrgico deve ser considerado na ausência de resposta adequada com o tratamento conservador por um período de seis meses. Situações de exceção existem, com indicação cirúrgica precoce, como, por exemplo, em um indivíduo jovem e atleta com ruptura total do manguito rotador. Portanto, cada caso deve ser individualizado, levando-se em conta a idade, o tipo de lesão, a atividade do paciente e suas expectativas.

A técnica a ser empregada, bem como a escolha pelo emprego da artroscopia ou não dependerá do tipo e da localização da lesão, bem como da experiência do cirurgião.

Quadro de síndrome do impacto isolado deve ser tratado com descompressão. Se houver envolvimento da articulação acrômio-clavicular, indicar-se-á excisão da clavícula distal. A estabilização cirúrgica deve ser realizada na presença de frouxidão articular e instabilidade.

O primeiro objetivo do tratamento cirúrgico das lesões parciais do manguito rotador deve ser a correção da patologia que originou sua lesão, seja ela a instabilidade ou o pinçamento primário ou ambos. O tratamento propriamente da lesão é controverso, com alguns cirurgiões fazendo somente um debridamento e outros a correção da ruptura parcial.

O tratamento cirúrgico da ruptura total do manguito deve ser individualizado, em pacientes pouco sintomáticos muitas vezes se obtém bom resultado com debridamento local. Nos casos de ruptura total e retração importante dos bordos musculares lesados, pode-se proceder à substituição da função do manguito, utilizando outros grupos musculares.