Blogão de Fisio: AMPUTAÇÃO

Refere-se à separação de um membro ou estrutura do restante do corpo. A amputação é a perda de uma parte do “EU”, em que a imagem corporal fica comprometida e profundamente alterada. Esta alteração produz uma desvantagem física permanente, provocando muitas vezes alterações das necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais.

Pode ser causada por diversos tipos de acidentes. Entre os mais comuns estão os com objetos cortantes, os acidentes de trânsito, a violência, o choque e o esmagamento.

Em alguns casos ocorrem em caráter de emergência, em conseqüência da infecção com ou sem isquemia, mas em alguns pacientes também é devida ao fracasso do tratamento clínico ou cirúrgico.

Mais de 50% de todas as amputações não traumáticas das extremidades inferiores ocorrem em pacientes diabéticos.

A causa mais comum das amputações parciais dos pés dos pacientes com diabetes mellitus é a infecção. Na maioria dos casos, o fator etiológico desencadeante é uma proeminência óssea normal combinada com neuropatia sensorial e calçados inadequados. A infecção instala-se depois da penetração da úlcera por toda a espessura da pele, chegando ao osso e as articulações do pé. A amputação ou a desarticulação deve ser considerada como primeira etapa importante para a recuperação da qualidade de vida do paciente a um nível aceitável.

Para conseguir bons resultados a amputação ou desarticulação bem planejada conserva todos os tecidos. No entanto como pré-requisito básico, a amputação deve ser realizada num segmento proximal aos tecidos gangrenados ou numa parte do corpo lesada irreversivelmente, evidenciando-se esforços específicos para salvar o comprimento máximo e melhorar a função deambulatória.

Existem duas vantagens importantes com as amputações parciais do pé, em comparação com as amputações transtibial e em níveis mais altos. Estas vantagens são a preservação da extremidade de sustentação do peso ao longo das vias proprioceptivas normais, que é facilmente dissimulada por uma órtese ou prótese parcial, ou simplesmente pelo uso de um calçado modificado. Estes dispositivos podem recuperar a função da marcha com sustentação praticamente normal, apesar da perda de comprimento da alavanca da parte anterior do pé e da musculatura associada.

DESARTICULAÇÕES DOS DEDOS DOS PÉS

* Interfalangeana:

É decorrente de processos traumáticos e vasculares.

Não provoca alterações de equilíbrio e deambulação.

No hálux deixa-se a falange proximal.

* Metatarsofalangeana

Provoca poucas alterações na marcha (impulsão, desvsio dos dedos).

Quando ocorre nos artelhos há sobrecarga nos metatarsos (ulcerações).

A deformidade do halux valgo (joanete), é provável depois deste procedimento.

DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANIC)

Refere-se à desarticulação entre os metatarsos com o cubóide e o cuneiforme.

Resulta na perda significativa do comprimento da parte anterior do pé; portanto, é importante a reinserção dos dorsiflexores.

Para recuperar a função da marcha no final da fase ativa, é necessário acrescentar uma prótese ou órtese de tornozelo fixa muito bem adaptada que em seguida , é introduzida no calçado com solado basculante rígido.

DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)

Esta desarticulação é realizada nas articulações talonavicular e calcaneocubóide, deixando apenas a parte posterior do pé (talo e calcâneo). Este procedimento pode ser usado apenas ocasionalmente nos pacientes com infecções do pé diabético, em virtude da sua proximidade da almofada do calcanhar. Como não há inserções musculares no talo, toda função de dorsiflexão ativa é perdida por ocasião da desarticulação.

DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)

Embora esta desarticulação permita a sustentação direta do peso na extremidade.

O paciente amputado pode ter pouca dificuldade de andar sem uma prótese.

DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME

É a desarticulação da articulação do tornozelo, com preservação de um retalho do calcanhar, para permitir a sustentação de peso na extremidade do coto.

Refere-se à secção nas porções distais da tíbia e fíbula.

Sua indicação principal é a impossibilidade de salvar um nível funcional mais distal do pé infectado ou traumatizado com artéria tibial posterior (fonte principal da irrigação sangüínea do calcanhar) normal.

Como a desarticulação do tornozelo de Syme preserva a sustentação da almofada do calcanhar ao longo das vias proprioceptivas normais, é necessário treinamento mínimo para andar com a prótese.

Este nível também poupa mais energia do que o nível transtibial.

DESARTICULAÇÃO DE PIRIGOFF

Refere-se à desarticulação entre a tíbia e o calcâneo.

Há menor discrepância dos membros.

DESARTICULAÇÃO DE BOYD

Similar a de Pirigoff, refere-se à um corte horizontal do calcâneo.

AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL

Pode ocorrer no terço médio, proximal ou distal.

Tem tendência a deformidades.

Há preservação do tendão.

Uma prótese transtibial moderna bem adaptada pode proporcionar um grau surpreendente de função, desde que seja assegurado conforto adequado. Um pé com resposta dinâmica possibilita boa absorção dos choques com o contato do calcanhar, além de oferecer uma sensação de propulsão na fase estática final.

DESARTICULAÇÃO DO JOELHO

Sempre que não for possível salvar a articulação do joelho, a desarticulação deste nível deve ser cuidadosamente considerada como melhor nível disponível, em vez da amputação transfemoral.

Este procedimento é mais simples e menos chocante , com perda mínima de sangue, com preservação da patela e recuperação pós operatória rápida, tendo em vista que quase nenhum músculo é cortado.

Mesmo que o paciente esteja irreversivelmente acamado e limitado à cadeira , existem vantagens sobre o nível transfemoral, incluindo-se a maior mobilidade no leito devido à conservação da capacidade de virar-se e flexionar, além do equilíbrio maior na posição sentada e a transferência mais fácil entre varias superfícies para sentar.

AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL

Gera desequilíbrios musculares, já que ocorre secção de músculos adutores e da integridade do glúteo médio, além do encurtamento do iliopsoas.

Depois da amputação transfemoral, apenas cerca de 25% dos pacientes conseguem usar adequadamente uma prótese, porque o excesso de consumo energético é de 65% ou mais, muito além do que muitos pacientes podem gerar sem riscos, devido à doença cardiovascular. Contudo, se a amputação transfemoral for inevitável, deve-se salvar todo o comprimento que for possível cobrir com músculo e pele, visando reduzir este gasto energético excessivo e possibilitar uma marcha mais equilibrada.