HANSENÍASE

A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente tem tratamento e cura.

DEFINIÇÃO


Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.

É causada pelo Mycobacterium leprae, também conhecido como bacilo de Hansen. Este é um parasita intracelular obrigatório que apresenta afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos (principalmente as células de Schwann). Tais nervos, por serem mistos, quando comprometidos, geram alterações sensitivas como hipoestesia e anestesia; alterações motoras como as atrofias, paralisias, bloqueios articulares, os quais favorecem o aparecimento de deformidades e incapacidades físicas e, também, geram alterações autonômicas como pele seca, sem flexibilidade e com fissuras. 

 O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.

O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de 11 a 16 dias.

A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de 2 a 7 anos. Há referências a períodos mais curtos, de 7 meses, como também a mais longos, de 10 anos.

O M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas, no entanto só poucas adoecem.

INCIDÊNCIA

- Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a hanseníase é endêmica nos países

subdesenvolvidos e em desenvolvimento.

- Nas Américas, o Brasil é o país com o maior número de casos da doença. Em nível mundial ocupa o segundo lugar, sendo superado apenas pela Índia.

- No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos.

- O Maranhão se destacou como o segundo estado do Brasil e o primeiro da região Nordeste na prevalência da hanseníase, em 2002, perdendo apenas para o estado do Mato Grosso.

- A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres.

CAUSAS

Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer.

CLASSIFICAÇÃO

Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. 

Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença.

• Paucibacilar: de 1 a 5 lesões de pele (baixa carga de bacilos)

• Multibacilar: > de 5 lesões de pele (alta carga de bacilos).

CLASSIFICAÇÃO PAN-AMERICANA DE 1948

A doença apresenta um espectro de sintomas que se manifestam como formas clínicas distintas, as quais têm como principal característica o tipo de resposta imunitária que o hospedeiro apresenta frente ao microrganismo. Duas formas são totalmente opostas, a Hanseníase Tuberculoide (HT) e a Virchowiana (HV). Enquanto, na forma HT o indivíduo manifesta uma resposta imune celular bem desenvolvida, a qual consegue deter a multiplicação do bacilo; na forma HV, a resposta celular é deficitária, levando à multiplicação acelerada do bacilo que continua a ser transmitido se o tratamento não for iniciado. Uma forma intermediária a estes dois pólos também já foi caracterizada, na qual os indivíduos apresentam respostas imunes que variam entre os extremos. Esta é denominada de Hanseníase Dimorfa (HD) ou Borderline, a qual pode ser classificada como Borderline-Tuberculoide (BT), Borderline-Virchowiana (BV) ou Borderline-Borderline (BB), dependendo do padrão de manifestações clínicas eimunológicas. A forma Indeterminada, geralmente, aparece no início podendo evoluir para a cura ou para qualquer uma das formas já citadas.

•         Hanseníase indeterminada:

- Forma inicial, evolui espontaneamente.

- Apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com diminuição da sensibilidade;

- Mais comum em crianças.

•         Hanseníase tuberculóide:

- Forma mais benigna e localizada.

- Acomete pessoas com alta resistência ao bacilo;

- As lesões são poucas (ou única), de limite definido, elevado e com dormência.

- Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular.

•         Hanseníase borderline (ou dimorfa): 

- Forma de uma imunidade intermediária.

- Número maior de lesões;

- Manchas que podem atingir grandes áreas da pele sadia;

- O acometimento do nervo é mais extenso.

•         Hanseníase virchowiana (ou lepromatosa):

- A imunidade é nula e o bacilo se multiplica destacando-se mais grave;

- Com anestesia dos pés e mãos;

- Deformidades, atrofia muscular, edema de MMII e surgimento de nódulo;

- Órgãos internos também são acometidos.

SINAIS E SINTOMAS

As manifestações clínicas dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doença.

Teste de Mitsuda é utilizado para avalias a resistência do indivíduo ao bacilo.

-  Positivo: boa defesa;

-  Negativo: ausência de defesa, resultado duvidoso e/ou defesa intermediária.

Os principais sinais e sintomas são:

• Manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou amarronzadas em qualquer parte do corpo com perda ou alteração de sensibilidade;
• Área de pele seca e com falta de suor;
• Área da pele com queda de pêlos, especialmente nas sobrancelhas;
• Área da pele com perda ou ausência de sensibilidade;
• Sensação de formigamento (Parestesias) ou diminuição da sensibilidade ao calor, à dor e ao tato. A pessoa se queima ou machuca sem perceber.
• Dor e sensação de choque, fisgadas e agulhadas ao longo dos nervos dos braços e das pernas, inchaço de mãos e pés.
• Diminuição da força dos músculos das mãos, pés e face devido à inflamação de nervos, que nesses casos podem estar engrossados e doloridos.
• Úlceras de pernas e pés.
• Nódulo (caroços) no corpo, em alguns casos avermelhados e dolorosos.
• Febre, edemas e dor nas juntas.
• Entupimento, sangramento, ferida e ressecamento do nariz;
• Ressecamento nos olhos;
• Mal estar geral, emagrecimento;
• Locais com maior predisposição para o surgimento das manchas: mãos, pés, face, costas, nádegas e pernas 
• Importante: Em alguns casos, a hanseníase pode ocorrer sem manchas.

TRANSMISSÃO

O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam grandes lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.

A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente que apresenta a forma infectante da doença (multibacilar - MB) e que, estando sem tratamento, elimina o bacilo por meio das vias respiratórias (secreções nasais, tosses, espirros), podendo assim infectar outras pessoas suscetíveis. O bacilo de Hansen tem capacidade de infectar grande número de pessoas, mas poucas pessoas adoecem, porque a maioria apresenta capacidade de defesa do organismo contra o bacilo.

 

A hanseniase não transmite por:

• Meio de copos, pratos, talheres, portanto não há necessidade de separar utensílios domésticos da pessoa com hanseniase.

• Assentos, como cadeiras, bancos;

• Apertos de mão, abraço, beijo e contatos rápidos em transporte coletivos ou serviços de saude;

• Picada de inseto;

• Relação sexual;

• Aleitamento materno;

• Doação de sangue;

• Herança genética ou congênita (gravidez);

Importante: Assim que a pessoa começa o tratamento deixa de transmitir a doença. A pessoa com hanseníase não precisa ser afastada do trabalho, nem do convívio familiar.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Em média de 2 a 5 anos.

DIAGNÓSTICO

     É basicamente clínico, baseado nos sinais e sintomas detectados no exame de toda a pele, olhos, palpação dos nervos, avaliação da sensibilidade superficial e da força muscular dos membros superiores e inferiores. Em raros casos será necessário solicitar exames complementares para confirmação diagnóstica. 

    É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta).

Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada. Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular.

 

       Os principais nervos periféricos acometidos na hanseníase são os que passam:

• pela face - trigêmeo e facial, que podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz;

• pelos braços - radial, ulnar e mediano, que podem causar alterações nos braços e mãos;

• pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, que podem causar alterações nas pernas e pés.

TRATAMENTO

     O tratamento é ambulatorial. Administra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS), conforme a classificação operacional, sendo:

- Paucibacilares: rifampicina, dapsona;

- Multibacilares: rifampicina, dapsona e clofazimina.

O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença.

Nos casos que já existem deformidades físicas, faz parte do tratamento das mesmas o autocuidado, a cirurgia e exercícios pré e pós-operatórios. Além da indicação de prótese e órteses. O objetivo é favorecer uma melhor qualidade de vida das pessoas atingida pela hanseníase.

          O fisioterapeuta desempenha um papel importante no diagnóstico precoce das incapacidades motoras e neurológicas dos portadores de hanseníase, utilizando-se, principalmente, de um trabalho multidisciplinar em que haja a prevenção das incapacidades aos pacientes propensos a tê-las e atenção maior aos que já possuem, sendo feito o acompanhamento neurológico (nas avaliações neurológicas) constatando a eficácia do medicamento administrado. Em pacientes com incapacidades motoras são trabalhados os alongamentos das estruturas comprometidas e a cinesioterapia ativa-assistida /ativa, FES, método Rood, método Kabat, além de orientações sobre auto-cuidados explanadas ao paciente durante o atendimento.

PREVENÇÃO

A hanseniase é uma doença incapacitante e apesar de não haver uma forma de prevenção especifica, existem medidas que podem evitar as incapacidades e as formas multibacilares, tais como:

• Diagnóstico precoce;

• Exame, precoce, dos contatos intradomiciliares;

• Técnicas de prevenção de incapacidades;

• Uso da BCG (ver item vacinação).
  

Mais informações:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_hanseniase.pdf